De piramide van leren en begrijpen

Aan de basis van de piramide staat de belastbaarheid. Belastbaarheid is de (werk)last die iemand mentaal en lichamelijk kan dragen. De belastbaarheid is minder als iemand vermoeid is, minder alert is of pijn heeft. De belastbaarheid heeft gevolgen voor alle bovenliggende cognitieve functies.

Het hebben van CP wordt vaak vergeleken met het beoefenen van topsport! Kinderen met CP zijn regelmatig vermoeid omdat handelingen extra inspanningen vragen. Of omdat de spasticiteit zelf extra energie kost. Ook kan het omgaan met de beperkingen veel energie kosten. Dat geldt ook voor het bedenken van oplossingen voor lastige situaties waarbij de beperkingen voor belemmeringen zorgen.

Gevolgen

• Een verminderde belasting kan alle bovenliggende cognitieve vaardigheden belemmeren.
• Een verminderde belasting kan ook het sociaal functioneren behoorlijk bemoeilijken. Het kind heeft minder tijd om door te brengen met leeftijdgenoten. Daardoor doet het minder ervaringen op in de omgang met andere kinderen. Het kind heeft geen gelegenheid om te oefenen en te experimenteren met sociale vaardigheden.
• Verminderde energie kan natuurlijk ook leiden tot sneller emotioneel worden. Het kind is sneller verdrietig, boos of geïrriteerd. Andere kinderen kunnen daar niet altijd begrip voor opbrengen.

Wat kun je doen?

• Bouw voldoende rust in. Probeer een goede balans te vinden tussen inspanning en ontspanning, maar ook tussen verschillende leeractiviteiten of taken.
• Houd voldoende tijd over voor spel en het spelen met andere kinderen!

De functie Waarnemen is de informatie die we via onze zintuigen waarnemen; wat we zien, horen en voelen. Bij CP kan de waarneming verstoord zijn.

• Visuele waarneming: Sommige kinderen met CP zien minder goed door problemen aan de ogen of oogspieren. Denk aan bijziend- en verziendheid, beperkt diepte kunnen zien, een ‘lui oog’, scheelzien of onwillekeurige ritmische bewegingen van de oogbollen. Soms is het zien beperkt door de hersenbeschadiging. Dit heet Cerebraal Visuele Stoornis (CVI). Kinderen kunnen dan moeite hebben met het herkennen van objecten en gezichten, met iets vinden tussen andere zaken of met zich oriënteren in de ruimte. Bekijk voor meer informatie ook cpnederland.nl of visio.org.
• Auditieve waarneming: Een klein deel van de kinderen met CP heeft (ernstige) problemen met horen. Het is belangrijk om de gehoorproblemen op tijd vast te stellen. Het kind moet (waar mogelijk) bij revalidatie met hoortoestellen leren omgaan.

Gevolgen
Problemen in de visuele waarneming kunnen ook de bovenliggende vaardigheden in de piramide belemmeren.

Als kinderen problemen hebben met het overzien van plaatjes, kunnen ze bijvoorbeeld ook problemen krijgen bij rekenen, aardrijkskunde, economie en techniek.

Gehoorproblemen kunnen de spraak-taalontwikkeling belemmeren.

Wat kun je doen?
Als een kind CVI heeft,  is het belangrijk dat de school hiervan op de hoogte is. Het lesmateriaal kan met kennis over CVI afgestemd worden op en aangepast worden aan de behoeften van het kind. Op school kan bijvoorbeeld gewerkt worden met:

• Vergrote teksten
• Een leeslineaal
• Het afdekken van een gedeelte van het plaatje
• Het verbaliseren van het plaatje: de opbouw van het plaatje wordt eerst verwoord om er een overzicht van te krijgen.
• Scholen kunnen hiervoor een beroep doen op de expertise van VISIO of Bartimeus.

Een traag tempo van informatie verwerken komt bij alle vormen van CP voor. Veel kinderen met CP hebben meer tijd nodig om dezelfde informatie te verwerken dan kinderen zonder CP. Het gevolg is dat informatie onvoldoende behouden blijft (beklijft), omdat deze te snel is aangeboden. De informatie moet dan herhaald worden. Een traag tempo is niet hetzelfde als onvoldoende begrip hebben! Het gaat alleen om het tempo van aanbieden.

Gevolgen

Als een kind informatie langzamer verwerkt, heeft dit ook gevolgen voor andere cognitieve functies. Die gevolgen zijn bijvoorbeeld:

• Slechter presteren bij taken die om snelle strategiewisseling vragen of een reactie niet kunnen onderdrukken. Het traag verwerken van informatie kan ervoor zorgen dat het kind informatie mist. Daardoor begrijpt het kind onvoldoende wat er gebeurt en kan het soms niet op een gepaste manier reageren.
• Irritatie bij mensen om het kind heen. Mensen begrijpen niet waarom een kind niet of pas laat reageert.
• Als het kind zich onzeker en incompetent voelt, kan het zich terugtrekken. Het is somber of gedraagt zich dwars en opstandig.

Wat kun je doen?

• Geef een kind langer de tijd om informatie te verwerken en er op te reageren.
• Herhaal de informatie.
• Verwacht niet dat een kind twee dingen tegelijk doet.
• Bied uitgebreide instructie in kleinere stukjes aan.
• Informeer belangrijke mensen in de omgeving van het kind (school, of clubjes) over hoe het werkt bij jouw kind.

Kinderen met CP hebben vaker problemen met concentratie. Zij kunnen hun aandacht minder goed en minder langdurig op één taak richten. Ze raken sneller afgeleid door prikkels (bijvoorbeeld geluiden) van buitenaf dan kinderen zonder CP.

Gevolgen

Aandachts- en concentratieproblemen zorgen vooral op school voor problemen. Ze belemmeren een kind op allerlei manieren in het leren:

• moeilijk kunnen luisteren naar de leerkracht
• moeite met oppikken van instructies
• moeilijk de aandacht kunnen richten op de taak, de aandacht niet kunnen volhouden, zich laten afleiden door de dingen om zich heen

Aandachts- en concentratieproblemen hebben ook effect op de bovenliggende functies in de piramide.

• Als een kind een opdracht niet helemaal oppikt, kan het die ook niet goed onthouden.
• Het kind redeneert met de verkeerde informatie en gaat met de verkeerde informatie aan de slag.

Onrustig gedrag van het kind heeft ook andere gevolgen:

• Overlast voor andere kinderen.
• Veel gecorrigeerd worden in zijn gedrag is nadelig voor zijn zelfvertrouwen.

Na een schooldag kan een kind met aandachtsproblemen:

• Thuis rusteloos zijn.
• Heel vermoeid thuis komen, doordat er veel van zijn concentratievermogen is gevraagd.

In contact met leeftijdsgenootjes kunnen aandachtsproblemen ook in de weg zitten.

• De (sociale) informatie kan gemakkelijk gemist worden, waardoor het kind de plank mis slaat in sociale situatie.
• Het kind kan ongeïnteresseerd of niet betrokken overkomen.

Wat kun je doen?

• Het belangrijkste is dat het kind en alle belangrijke mensen in zijn dagelijkse leven op de hoogte zijn van de aandachtsproblemen en de gevolgen daarvan voor zijn functioneren (leren, alledaagse leven, spelen).
• Maak aanpassingen in de omgeving die goed afgestemd zijn op de specifieke aandachtsproblemen van het kind. Misschien kan de lesstof zodanig aangeboden worden dat een kind er geconcentreerder mee aan de slag kan?
• Het kind kan leren zijn werkhouding te verbeteren en zijn aandacht beter bij een taak te houden.
• Een kinderpsychiater kan beoordelen of aandachtsondersteunende medicatie kan helpen bij de aandachts- en concentratieproblemen. In overleg met de revalidatiearts kan een kind naar een kinderpsychiater verwezen worden.

Bij kinderen met CP is het geheugen niet een specifiek zwakke kant. Ze kunnen net als kinderen zonder CP informatie onthouden voor kortere of langere tijd. Bijvoorbeeld jaartallen van geschiedenis of regels en dergelijke. Maar als er problemen bestaan op andere cognitieve gebieden kan het wel lijken alsof er geheugenproblemen zijn.

• Een vertraagd tempo van informatie verwerken kan ertoe leiden dat informatie die te kort wordt aangeboden onvoldoende verwerkt wordt om goed op te kunnen slaan. Herhaling/vertraging van het aanbieden van informatie is dan nodig.
• Daarnaast is gerichte aandacht nodig om informatie op te kunnen slaan. Lijkt informatie onvoldoende onthouden? Dan is het belangrijk om te bekijken of er bij het proces van informatie inprenten en opslaan problemen ontstaan. Eenmaal opgeslagen informatie blijft bij kinderen met CP vaak goed behouden.

Gevolgen
Als een kind informatie niet goed kan opslaan, kan het evenmin de instructies in de klas niet vasthouden. Het kind kan vervolgens de  instructie niet toepassen en maakt fouten of het begrijpt niet wat het moet doen. Dit belemmert uiteraard de schoolprestaties, maar is ook funest voor het zelfvertrouwen.

 Wat kun je doen?

• Geef informatie rustig na elkaar.
• Bied niet tegelijkertijd verschillende informatie aan, maar bespreek één ding tegelijk.
• Herhaalinformatie, instructie of uitleg.
• Kijk hoe je, afhankelijk van onderliggende problematiek (aandacht, tempo van informatieverwerking, waarnemen, belastbaarheid) problemen met het opslaan van informatie kunt verminderen.

Kinderen met CP kunnen opvallend veel moeite hebben met redeneren aan de hand van visuele informatie, zoals plaatjes of geografische kaarten. Dit is meestal het gevolg van problemen binnen de visueel-ruimtelijke waarneming. Redeneren aan de hand van verbale, talige, informatie is een cognitieve vaardigheid die niet specifiek zwak is bij CP.

Gevolgen

• Het zorgt voor onbegrip en verwarring als leerkrachten en ouders het verschil niet kennen tussen redeneren met woorden en moeite met redeneren aan de hand van plaatjes .
• Door de relatief sterke verbale vaardigheden kunnen kinderen gemakkelijk overvraagd worden
• Het volgen en/of uitstippelen van een route is lastig.

Wat kun je doen?

• Zorg voor inzicht in de zwakke en sterke kanten van je kind in het redeneren. Dit kan het kind, maar ook de ouders en de leerkrachten helpen.
• Maak gebruik van de sterke kant van het kind, namelijk zijn verbale vaardigheden. Laat je kind bij plaatjes de samenhang en opbouw, volgorde en andere visueel-ruimtelijke aspecten zoveel mogelijk verwoorden.

Uitvoerende vaardigheden doen een beroep op complexe cognitieve functies. Iets kunnen uitvoeren is afhankelijk van alle in de piramide onderliggende cognitieve functies. Daarnaast is het ook een functie op zichzelf. Iets kunnen uitvoeren kan sterker of minder sterk ontwikkeld zijn. Complexe cognitieve functies worden ook wel vergeleken met de rol van een dirigent. Deze vaardigheden ontwikkelen zich relatief laat in het leven en zijn pas volgroeid in de late adolescentie (18-21 jaar). Voorbeelden van uitvoerende vaardigheden zijn:

• het plannen van handelingen
• ‘eerst denken, dan doen’ (impuls-inhibitie)
• het nemen van een initiatief om iets te doen of te veranderen
• flexibiliteit om gedrag aan te passen aan veranderingen in een situatie.

Kinderen met CP hebben vaker problemen met:

• flexibiliteit in denken: zij hebben meer moeite met taken die schakeling van het ene naar het andere gedachtespoor vereisen. Kinderen met CP doen dit langzamer of minder goed dan kinderen zonder CP.
• Impulsiviteit: kinderen met CP hebben meer moeite met het onderdrukken van reacties, en reageren sneller op prikkels.
• Plannen en problemen oplossen: kinderen met CP hebben meer moeite om in stappen te denken, vooruit te kijken en overzicht te houden over een taak. Ze hebben vaak een minder goede of geen oplossing voor een probleem.

Gevolgen

Inflexibiliteit, problemen in planning, problemen om impulsen af te remmen en het niet kunnen overzien van consequenties bemoeilijken de zelfstandigheidsontwikkeling. En dat in een periode waarin van jongeren juist verwacht wordt dat ze de regie en organisatie en planning van hun leven overnemen van hun ouders. Problemen met al deze uitvoerende vaardigheden kunnen ook de sociale interactie beïnvloeden, wat gepaard kan gaan met verminderd zelfvertrouwen, somberheid en frustraties.

Wat kun je doen
Je kunt de werkhouding trainen. Gebruik bijvoorbeeld de Beertjes van Meichenbaum-methode (kennisplein.be). Dit is een zelfinstructiemethode, waarbij het kind een gestructureerde taakvoorbereiding en aanpak aanleert. Ook leert het zijn werk na te kijken.

Het aanleren van een stappenplan kan ook helpen. Neem samen met je kind de volgende stappen door:

1. Wat is het probleem?
2. Wat wil ik bereiken, wat is het doel?
3. Bedenk zoveel mogelijk oplossingen voor het probleem
4. Kies de beste aanpak waarmee de kans groot is dat je je doel bereikt
5. Voer de aanpak uit
6. Evalueer het resultaat

Een voorbeeld: Jan, 9 jaar, heeft CP en heeft moeite met het onthouden van de instructie op school. Het lijkt erop dat hij geheugenproblemen heeft. Het is bij een kind met CP echter waarschijnlijker dat het komt door problemen binnen (een of meerdere van) de lagere niveaus van de piramide:

• Belastbaarheid: het probleem ligt in de basis. Het kind is gewoon te moe om zich te richten op de instructie.
• Waarnemen: kinderen met CP hebben vaker problemen met visueel-ruimtelijke waarneming. Instructies die ondersteund worden met plaatjes, grafieken of ingewikkelde figuren, begrijpt het kind onvoldoende. Het kan de instructie niet opslaan.
• Tempo van informatieverwerking; de informatie wordt te snel gegeven. Het kind verwerkt de informatie onvoldoende en kan de informatie dus niet eigen maken.
• Aandacht: een kind heeft moeite zijn aandacht erbij te houden. Het raakt afgeleid door wat het om zich heen ziet zoals rommeltjes of posters, of door wat het hoort, zoals klasgenoten die hoesten of kletsen.

Het probleem met onthouden van de instructies (geheugen) kan ook voor de bovenste delen van de cognitieve piramide gevolgen hebben.

• Redeneren: als je kind iets niet goed onthouden heeft, kunnen er fouten worden gemaakt in redeneren. Het gevolg is dat er met de verkeerde informatie aan de slag wordt gegaan.
• Uitvoeren van een taak: als je kind niet heeft onthouden wat er gedaan moet worden of op welke manier, dan is het uitvoeren van een taak lastig. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat je kind problemen heeft binnen deze laag van de cognitieve piramide.

Om sociaal te kunnen functioneren zijn de cognitieve bouwstenen van de piramide belangrijk:

• De belastbaarheid: Kinderen moeten over voldoende energie beschikken om bij een vriendje of vriendinnetje te gaan spelen.
• Als kinderen beperkte visuele waarneming hebben, wordt het schoolplein onoverzichtelijk en wordt een tik- of afgooispelletje erg moeilijk.
• Als een kind traag informatie verwerkt, kan dat irritatie oproepen in sociale situaties, omdat het kind onvoldoende de lijn van een verhaal of spel kan volgen.
• Ook als een kind dromerig is en aandachtsproblemen heeft, kan het onvoldoende meedoen met een gesprek of spel.
• Kinderen die een beperkt redeneervermogen hebben, kunnen sociale situaties en spelletjes minder snel begrijpen.
• Als kinderen niet goed kunnen plannen en niet goed hun emoties kunnen beheersen (zelfregulatie) kunnen er eerder conflicten en misverstanden ontstaan met leeftijdsgenootjes.

De eventuele gevolgen van CP voor cognitieve vaardigheden kunnen pas later in de ontwikkeling zichtbaar worden. Dit komt doordat er pas later in de ontwikkeling een beroep op wordt gedaan.

Vooral ‘hogere’ cognitieve vaardigheden (in de top van de cognitieve piramide) zijn nog lang in ontwikkeling, tot aan volwassenheid. Ook al is de beschadiging in de hersenen dus niet progressief, de gevolgen kunnen wel zichtbaar worden gedurende de groei naar volwassenheid.

Een neuropsychologisch onderzoek bestaat uit een intakegesprek met ouders en soms ook met het kind. De psycholoog probeert een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de mogelijkheden en problemen van het kind. Vervolgens wordt er, afhankelijk van de leeftijd en de vraag voor het onderzoek, gekozen uit het testmateriaal; bijvoorbeeld een intelligentie- of ontwikkelingsonderzoek, met vragen en opdrachten. Aanvullend kunnen ook nog andere taken worden afgenomen. . Het is mogelijk dat ouders en/of het kind een aantal vragenlijsten moeten invullen. Dit gebeurt soms online. De resultaten worden in een adviesgesprek besproken met de ouders en, afhankelijk van de leeftijd van het kind, ook met het kind zelf. Verder krijgen de ouders adviezen voor de praktijk, voor het omgaan met de zwakke cognitieve kanten, en adviezen voor de begeleiding van het kind. Ook wordt er extra ondersteuning voor school of ouders gegeven.

Wat kun je doen?
Het is voor ouders soms moeilijk te accepteren, maar het trainen van zwakke cognitieve vaardigheden is lang niet altijd effectief. Wel kan inzicht in de problemen en aanpassingen afgestemd op de zwakke kanten, de gevolgen van de zwakke kanten verkleinen.

Bij een kind met aandachtsproblemen is het niet effectief om zijn aandacht te trainen. Wel helpt het als zijn omgeving op de hoogte is van zijn problemen, en er aanpassingen worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld een rustiger lokaal of korte taakjes waarbij hij tussendoor even wat bewegingsvrijheid kan nemen. Ook kan het helpen het kind zelf inzicht te geven in zijn aandachtsproblemen.