CP & ontwikkeling

Denken en leren zijn onderdeel van de cognitieve ontwikkeling van een kind.

Cognitie bestaat uit verschillende functies:

• verbale vaardigheden: woordenschat, taalbegrip, (abstract) verbaal redeneren
• visueel-ruimtelijke vaardigheden: visueel-ruimtelijk inzicht en ruimtelijke oriëntatie
• tempo van informatie verwerken: snelheid waarmee informatie verwerkt wordt
• aandacht en concentratie: richten en vasthouden van de aandacht
• uitvoerende vaardigheden: plannen, vooruitkijken, fouten signaleren, flexibiliteit van denken.
• leren en geheugen: inprenten, opslaan en opdiepen van (nieuwe) informatie.
  Deze vaardigheden kunnen in kaart worden gebracht met tests en onderzoeken. Soms wordt het Intelligentie Quotiënt (IQ) gebruikt om deze vaardigheden samen te vatten. IQ is daarmee een maat voor intellectueel functioneren die rekening houdt met leeftijd.

Een hersenbeschadiging zoals CP kan zorgen voor verstoring van netwerken en baansystemen in de hersenen die belangrijk zijn voor de ontwikkeling van denken en leren.

Bij spastische CP (meest voorkomende type) is specifieke hersenschade ontstaan rondom de met vocht gevulde hersenkamers in het midden van de hersenen.

Deze schade wordt ook wel periventriculaire leucomalacie (PVL) genoemd. Bij PVL is er een beschadiging in de geleidingsbanen van de hersenen, de witte hersenstof. De beschadiging van deze witte baansystemen zorgt voor de motorische beperkingen bij kinderen met spastische CP. Tegelijkertijd raken ook andere baansystemen beschadigd die belangrijk zijn voor cognitie. Daardoor ontstaan verstandelijke beperkingen en meer specifieke cognitieve functieproblemen.

Bij kinderen met CP zijn de verbale vaardigheden vaak relatief goed ontwikkeld. Vooral bij kinderen met spastische CP is deze vaardigheid vaak een sterk punt. Kinderen met diskinetische CP hebben wel vaker problemen met het leggen van verbanden (abstract verbaal redeneren). Ook hun woordenschat is soms kleiner.

Bij kinderen met spastische CP staan problemen in de visueel-ruimtelijke vaardigheden meestal voorop. Deze kinderen hebben moeite met het maken van puzzels, met inzicht in (geometrische) figuren, met het roteren van plaatjes en het overzien van plaatjes met veel details. Vaardigheden zoals tekenen, het overzien van een vol werkblad, het lezen van een grafiek of landkaart, knutselen en bouwen zijn vaak erg lastig.

Een traag tempo van informatie verwerken blijkt bij alle vormen van CP vaker voor te komen. Veel kinderen met CP hebben meer tijd nodig om dezelfde informatie te verwerken dan kinderen zonder CP. De informatie blijft niet hangen, omdat deze te snel is aangeboden, waardoor herhaling nodig is. Dit moet niet verward worden met onvoldoende begrip van de informatie! Het gaat alleen om het tempo van aanbieden.

Impact op functioneren: Als een kind informatie langzamer verwerkt, heeft dit ook gevolgen voor andere cognitieve functies (bekijk ook de piramide van leren en begrijpen). Een laag tempo zorgt bijvoorbeeld voor slechtere prestaties bij taken die snelle wisseling van strategie vragen. Een traag tempo van informatie verwerken kan er dus voor zorgen dat het kind informatie mist. Ook begrijpt het daardoor onvoldoende wat er gebeurt en kan het niet altijd op een gepaste manier reageren. Dit kan weer leiden tot irritatie bij mensen om het kind heen, waardoor zij minder positief op het kind zullen reageren. Het kind zelf kan zich onzeker gaan voelen en een gevoel van onbekwaamheid krijgen. Het kind kan zich daardoor terugtrekken en zich somber voelen of zich juist dwars en opstandig gaan gedragen.

Uit onderzoek blijkt dat kinderen met CP die aandachts- en concentratietaken moeten maken zwakker scoren dan kinderen zonder CP. Kinderen met CP hebben een kortere spanningsboog. Zij kunnen hun aandacht minder goed langdurig op één taak richten (ofwel ‘volgehouden aandacht’). Ook raken zij sneller afgeleid door prikkels van buitenaf (bijvoorbeeld geluiden), Ze kunnen daardoor hun aandacht dus ook minder goed richten op een taak (ofwel ‘gerichte aandacht’). Kinderen met CP kunnen ook moeilijker schakelen tussen twee taken (ofwel ‘aandachtsswitching’). Zij doen dit minder efficiënt en kunnen dus in het dagelijks leven minder gemakkelijk op twee dingen tegelijk letten.

• Visuele aandacht: Kinderen met spastische CP hebben beduidend vaker een verstoorde visuele aandacht die soms samenhangt met de cerebrale visus stoornis en hun problemen in visueel ruimtelijke vaardigheden.
• Schools functioneren: Aandachts- en concentratieproblemen zorgen vooral op school voor problemen. Ze belemmeren een kind op allerlei manieren in het leren. Bijvoorbeeld in het luisteren naar de leerkracht, het oppikken van instructies, de aandacht richten op de taak, de aandacht erbij houden en zich niet laten afleiden door de dingen om zich heen. De problemen leiden vervolgens tot onvoldoende leerrendement. Als het kind onrustig is, kan dit voor overlast bij de andere kinderen zorgen. Het kind met CP zal veel gecorrigeerd worden in zijn gedrag wat weer nadelig kan zijn voor zijn zelfvertrouwen.
• Contact met leeftijdsgenootjes: Ook in contact met leeftijdsgenoten kunnen aandachtsproblemen in de weg zitten. Door onoplettendheid kan het kind (sociale) informatie gemakkelijk missen, waardoor het de plank mis slaat in sociale situaties. Bovendien kan het ook ongeïnteresseerd of niet betrokken overkomen.

Uitvoerende vaardigheden zijn impulsen kunnen controleren, consequenties kunnen anticiperen, doelen stellen, plannen, resultaten monitoren, feedback gebruiken en toewerken naar langetermijn doelen. In de praktijk gaat dit over de mate van:

• Flexibiliteit in denken; dit is het gemak waarmee een kind kan overschakelen van de ene naar de andere bezigheid, een eenmaal ingeslagen gedachtespoor ook weer kan verlaten. Flexibiliteit in denken is ook de mate waarin een kind blijft ‘hangen’ in een bezigheid of gedachte (perseveratie).
• Impulsiviteit; hoe goed kan een kind ‘eerst denken dan doen’ dit in tegenstelling tot te veel ‘eerst doen dan denken’. Ook wordt gekeken of het lukt om even op zijn of haar beurt te wachten en of het lukt om na te denken over consequenties van acties en oorzaak-gevolgrelaties.
• Planning en probleem oplossen: denken in stappen, vooruitdenken, overzicht houden, alert zijn op fouten en hiervoor controleren en oplossingen bedenken.

Deze vaardigheden ontwikkelen zich relatief laat in het leven en worden pas als volgroeid beschouwd in de late adolescentie (18-21 jaar).

Bij kinderen met CP: Deze vaardigheid is bij kinderen met CP (nog) niet uitvoerig onderzocht. De onderzoeken hebben zich nog voornamelijk gericht op kinderen met een spastische CP. Desondanks blijkt uit deze studies dat kinderen met CP vaker problemen hebben in

• Flexibiliteit van denken: zij hebben meer moeite met taken die schakeling van het ene naar het andere gedachtespoor vereisen. Zij doen dit dan langzamer of minder goed dan kinderen zonder CP.
• Impulsiviteit: kinderen met CP hebben meer moeite met het onderdrukken van reacties, oftewel met het niet reageren op prikkels.
• Planning en probleem oplossen: kinderen met CP hebben meer moeite om strategisch (in stappen) te denken, vooruit te kijken en overzicht te houden over een taak, waardoor zij vaak tot een minder goede of geen oplossing komen voor een probleem.
• Impact: Inflexibiliteit, problemen in planning en het kunnen overzien van consequenties en remmen van impulsen verstoren eveneens de sociale interactie. Dit kan leiden tot sociaal isolement, weinig zelfvertrouwen en somberheid, maar ook tot frustratie en boosheid

Het inprenten, opslaan en opdiepen van informatie in het geheugen is bij kinderen met CP niet specifiek verstoord. Maar als er problemen zijn op andere cognitieve gebieden kan het wel lijken alsof er problemen in het geheugen bestaan (bekijk ook de piramide van leren en begrijpen). Vertraagd tempo van informatie verwerken kan ervoor zorgen dat informatie die te kort wordt aangeboden onvoldoende verwerkt wordt om goed op te kunnen slaan. De informatie moet dan herhaald of vertraagd aangeboden worden. Daarnaast is gerichte aandacht nodig om informatie op te kunnen slaan. Als een kind de informatie onvoldoende onthoudt, is het belangrijk om te bekijken of er bij het proces van “informatie inprenten en opslaan” problemen ontstaan. Eenmaal opgeslagen informatie onthouden kinderen (met en zonder CP) vaak goed.

Cognitieve vaardigheden ontwikkelen zich naarmate een kind ouder wordt; de woordenschat breidt zich uit, tekeningen worden complexer, de focus wordt langer, snelheid van informatie verwerken gaat omhoog, planning van bijvoorbeeld een weektaak wordt mogelijk en de hoeveel informatie die een kind kan opslaan neemt toe. Wat je cognitief van een kind kunt verwachten hangt dus sterk samen met de leeftijd. Sommige problemen worden dus ook pas zichtbaar worden als een kind ouder wordt en de eisen vanuit de omgeving toenemen. Dit wordt ook wel ‘groeien in je stoornis’ of ‘growing into deficit’ genoemd.

Van een tienjarige mag je bijvoorbeeld verwachten dat hij op zijn beurt kan wachten, niet alles roept wat hij denkt en voor zijn huiswerk (nog wel met wat hulp) een plan van aanpak kan maken. Van een vierjarige kun je nog geen goede planningsvaardigheden verwachten en is ‘eerst denken dan doen’ ook nog moeilijk. Een probleem met de aandacht wordt vaak pas duidelijk in groep 3 als een kind zich langer aan één stuk moet concentreren en een probleem in de uitvoerende vaardigheden wordt soms pas zichtbaar rond een jaar of 10 als er ook iets van planning en overzicht verwacht wordt.

Kinderen zijn in ontwikkeling en gaandeweg wordt duidelijk waar hun talenten en hun beperkingen liggen. Daarom kun je niet goed voorspellen hoe een kind met CP zich zal ontwikkelen op alle gebieden en is het belangrijk om dit te volgen en alert op te zijn.

Nu we weten dat bij CP ook verschillende cognitieve problemen kunnen bestaan is het belangrijk hier alert op te zijn. Op scholen worden leerprestaties standaard gemonitord met het ‘leerling volgsysteem’.

Dat betekent dat middels CITO toetsen ongeveer twee keer per jaar wordt gekeken hoe de vordering zijn op gebied van onder andere lezen, spellen, rekenen en tekstbegrip.

Het is belangrijk om op evaluatiemomenten van de leerkracht te horen hoe de vorderingen van het schoolse leren zijn en wanneer zich hier problemen in voordoen samen uit te zoeken wat hier aan ten grondslag kan liggen. In het regulier onderwijs kan de hulp van een gespecialiseerde leerkracht (intern begeleider) hierbij worden ingeschakeld. Soms is meer gespecialiseerde begeleiding nodig vanuit het speciaal onderwijs (Mytylschool) en kan een onderwijsarrangement worden aangevraagd door school. Op het speciaal onderwijs kan door verschillende specialisten (fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, psycholoog/orthopedagoog) worden meegedacht. Wanneer problemen in denken en leren op de voorgrond staan in het functioneren thuis en op school kan in overleg met de revalidatie arts ook worden overwogen om het cognitieve functioneren uitgebreider in kaart te laten brengen door een kinderpsycholoog/neuropsycholoog.